Виразкова хвороба шлунка і виразкова хвороба дванадцятипалої кишки — не одна, а дві різні недуги

0
70

Нині виразкова хвороба шлунка і дванадцятипалої кишки — одне з найпоширеніших захворювань, що однаково належить до сфери терапії, гастроентерології та хірургії. При цьому частота її збільшується в усіх так званих розвинених країнах, незважаючи на весь їхній високий ступінь розвиненості, і становить приблизно 400 випадків на 100 тисяч населення. Враховуючи, що виразкова хвороба уражує осіб працездатного віку, переважно чоловіків, має хронічний перебіг (триває не лише роками, а навіть десятиліттями) та ще й рецидивує (переважно в осінньо-весняний період), потребує постійного лікарського нагляду і також майже постійного вживання доволі дорогих ліків, то її значення цілком можна розглядати в соціальному плані. Скажімо, в Берліні сьогодні цю патологію має кожен 13-й працездатний чоловік. Це не жарт! Що ж до України, то в нас частота виразкової хвороби становить 1000 на 100 тисяч населення, в Києві цифра ця сягає 1200. Теж не жарт.

Уперше виразку шлунка описав Крювельє в першій половині ХІХ століття. Варто спинитись докладніше. Сам шлунок — великий порожнистий орган. Усередині його важкими звивистими складками висне потужна товста слизова оболонка. Її завдання — виробляти соляну кислоту і той фермент, котрий починає розщеплювання білків у харчових масах, що туди надходять. Називається він пепсин. Це єдиний фермент, що працює в кислому середовищі, яке в шлунку коливається від просто кислого до дуже кислого. Усі інші травні ферменти активні лише в лужному середовищі дванадцятипалої та тонкої кишок.

Харчова маса надходить у шлунок із ротової порожнини через тонку м’язову трубку — стравохід — пережованою зубами і змоченою слиною зі слинних залоз. Далі вона перемішується зі шлунковим соком, який і містить обидва ці інгредієнти — соляну кислоту та пепсин. Шлунковий процес травлення триває близько двох годин. Процеси регуляції вироблення шлункового соку настільки точні, що слизова оболонка шлунка виробляє його рівно стільки (залежно від кількості та якості прийнятої їжі), скільки потрібно для шлункового етапу перетравлення, після чого соляна кислота цілком нейтралізується, і харчова маса втрачає свою кислу реакцію. У такому вигляді їжа потрапляє через розкритий пілоричний затягач (сфінктер) у дванадцятипалу кишку. Туди ж негайно надходять жовч і панкреатичний сік, який містить увесь набір травних ферментів. І жовч, і панкреатичний сік мають лужну реакцію. З цього моменту починається основний — кишковий етап травлення. Він забезпечує розщеплення провідних інгредієнтів їжі — білків, жирів та вуглеводів до такого ступеня, коли вони легко всотуються слизовою оболонкою тонкої кишки, надходять у кров і врешті-решт забезпечують усі сфери життєдіяльності організму.

І ще. Шлунковий сік може перетравлювати будь-які білкові субстанції, в тому числі й саму слизову оболонку. Тому природа створила їй подвійну систему захисту від агресії шлункового соку, а саме: товстий шар слизу — перший бар’єр і апекальні, або верхівкові, мембрани клітин слизової оболонки шлунка — другий.

На відміну від слизової оболонки шлунка слизова дванадцятипалої кишки сама по собі від агресії соляної кислоти та пепсину, що надходять зі шлунка, жодного захисту не має, крім можливої нейтралізації кислого вмісту харчової маси за рахунок лужної реакції у просвіті самої кишки.

Отже, внаслідок порушення в системі «захист — агресія» виникає структурне порушення спочатку самої слизової оболонки, а тоді й глибоко розташованих тканин. Інакше кажучи, виникає виразка. Даруйте, скаже метикований читач, ушкодження шкіри і глибоко розташованих тканин зветься раною. Це так, але рана — завжди процес гострий, а виразка — хронічний. Тому в словнику медичних термінів виразка визначається як рана, котра не має тенденції до загоєння.

І — останнє в цій частині статті: морфологічним субстратом (матеріальною основою) виразкової хвороби є хронічна виразка шлунка і дванадцятипалої кишки. Усілякі ерозії слизової, гострі виразки чи просто ульцерозні (виразочки) ділянки жодним чином до виразкової хвороби не причетні.

Далі — практична частина статті — про діагностику і лікування цієї недуги. Наскільки складна була діагностика в минулому, настільки простою вона стала тепер при застосуванні сучасної апаратури. Цілком достатньо того, що у вас з’явилися болі у верхній частині живота, так чи інакше пов’язані з їжею, тим більше, якщо вони ще й поєднуються зі згагою (печією) чи кислими відрижками. Не зволікайте, звертайтеся до лікаря — терапевта або гастроентеролога. А для них цього має бути достатньо, щоб направити вас на ендоскопічне (внутрішнє) обстеження. Не рентгенологічне. Воно теж може бути потрібне, але згодом. Починати завжди треба з ендоскопа. Це — світловід на основі скловолокнистої оптики, створеної в Росії і негайно запатентованої в Японії. І, будь ласка, не відмовляйтеся! Проблема найчастіше впирається в те, що багато «істероїдних» мужиків, яких значно більше, ніж жінок, починають скиглити і переконувати лікаря, що, мовляв, кажете — всі переносять, але я особисто аж ніяк не спроможний. Запевняю вас: не слід боятися. Процедура виконується під цілком достатнім знеболюванням, щоб нічого не відчувати. Ендоскопи зараз дуже тонкі й абсолютно безпечні. Сама по собі наявність виразки — це ще не діагноз. Для вибору правильної тактики лікування потрібно знати розміри, локалізацію, стан країв та дна виразки. Усі ці відомості надасть ендоскопіст із точністю до 99 відсотків, тоді як рентгенолог здатний визначити наявність виразки не більш ніж у 60 відсотків. І, що надзвичайно важливо, — ендоскопіст тут же може взяти з виразки біопсію (пробу для лабораторного дослідження), чого рентгенолог, певна річ, не зробить.

Тепер — про лікування. Виразка дванадцятипалої кишки має в наш час лікуватись консервативно і тільки консервативно. Якщо вона не ускладнена! Питання про хірургічне, операційне лікування ускладнень дуоденальної виразки вирішується суворо індивідуально, залежно від ряду чинників та їх поєднання. Показання до хірургічного лікування шлункових виразок визначається переважно в залежності від результатів попередньої ендоскопічної біопсії.

Сенс консервативної терапії полягає у створенні максимального спокою шлункові з тим, щоб не збуджувати секрецію ним шлункового соку або хоча б зменшити її до мінімуму. Насамперед дієта — ніяких бульйонів, овочевих наварів. Нічого смаженого — все тільки варене або парове, включаючи рибу та м’ясо, останнє у вигляді м’ясного суфле, кнелів, фрикаделей та парових котлет із яловичини, ліпше — телятини без жиру. Свинина чи баранина виключаються. Ні — качатині та гусятині. З молочних продуктів — кисломолочний сир та кефір. Овочі будь-які, але у вигляді пюре. Певна річ, жодного алкогольного напою, навіть нюхати не можна. З лікарських засобів — препарати, що блокують функцію блукаючого нерва — ваголітики, вони ж холінолітики, найчастіше — атропін, хоча він справляє ряд побічних ефектів, зокрема погіршує зір. От і все. І лише в останні десятиліття з’явилися засоби, котрі у принципі вирішили проблему консервативного лікування виразкової хвороби. Це так звані блокатори Н-2 гістамінових рецепторів (1-ше покоління — цимітидин, 2-ге — ранітидин і 3-тє покоління — фамотидин) і, особливо, блокатор протонної помпи (насоса) — омепразол (препарати: омез, контралок, парієт). Якщо додати сюди антациди — препарати, які зв’язують надмірну кислотність — альмагель (гель алюмінію) і субцитрат вісмуту, то терапія буде достатньо ефективною. Субцитрат вісмуту, крім того, має ще й антихелікобактерну активність. Така терапія дає змогу пом’якшити (але не відмінити!) дієтотерапію в періоди ремісій (послаблень хвороби), однак залишається суворо обов’язковим призначення її в період можливих сезонних загострень — навесні й восени — з метою відвернення таких загострень. Але у бочку меду, як часом трапляється, додається ложка дьогтю: блокатори Н-2 рецепторів, надто 1-го покоління, здатні знизити, вибачайте, статеву функцію. Але це вже деталі.

Тепер — про хірургічне лікування. Воно неоднакове для виразки дванадцятипалої кишки і для виразки шлунка. У першому випадку в основі оперування лежить ваготомія (перетинання блукаючого нерва — вагуса). Якщо причиною виникнення такої виразки є гіпертонус блукаючого нерва, то ваготомія здатна не тільки вилікувати виразку, а й поставити хрест на всіх можливих її рецидивах і при цьому зберегти цілісність шлунка. Такі операції називаються органозберігаючими. Це аж ніяк не означає, що такого роду операції треба робити всім хворим поспіль. Тому повторюсь: хірургічному лікуванню підлягає лише ускладнена виразка.

Що ж до виразки шлунка, то там, крім перфорації (порушення цілісності органа), абсолютним показанням для операції є малігнілізація (злоякісне утворення). В останньому випадку єдиним методом є широка резекція шлунка (видалення частини органа) або навіть повне його видалення. З резекції шлунка нині зробили справжню «жахалку» і лякають нею молодих лікарів. Заявляю з усією відповідальністю: резекція шлунка хороша і дуже надійна операція за умови, що її зроблено згідно з показаннями і технічно бездоганно .

Залишається ще кровотеча. Це ускладнення властиве виразкам обох локалізацій. Виразкова кровотеча (бувають шлункові кровотечі і невиразкового походження) досі є однією з найскладніших проблем невідкладної хірургії. Саме хірургії, і лише її, а не терапії чи гастроентерології. Не тільки в розумінні тактики і показань чи протипоказань до операції, а й таких проблем, як виведення хворих із профузними (дуже тяжкими) кровотечами зі стану шоку, післяопераційного догляду хворих, котрі перебувають у стані тяжкої анемії тощо.

Підіб’ємо підсумки сьогоднішньої розмови.

Є всі підстави вважати, що виразкова хвороба шлунка і виразкова хвороба дванадцятипалої кишки — не одна, а дві різні недуги.

Лікування виразкової хвороби має бути як правило консервативним, і хірургічне лікування в нас поступово витіснятиметься в міру поліпшення соціально-економічного життя суспільства (якщо таке відбуватиметься, певна річ).

Сьогодні за наявності ускладнень у вигляді перфорації (10%), кровотечі (10%) усіх виразок і малігнізації (не менше 15% хронічних шлункових виразок) виряджати хірургів на пенсію чи перекваліфікацію ще передчасно.

Пам’ятайте, що успіх і результати лікування виразкової хвороби залежать лише від раннього звертання (від вас) і від раннього комплексного лікування (від лікаря). Тільки такий симбіоз може бути плідним.

Не вживайте жодних зайвих ліків, але й не шкодуйте грошей на потрібні, бо задавнену виразку і лікувати треба довше, і коштувати це вам буде набагато дорожче, не кажучи вже про операцію, особливо за рубежем — зрозуміло, якщо ви не мільйонер.

По цьому бажаю здоров’я і щастя.

Євген ФЕДОРОВ,
лікар-хірург вищої категорії, кандидат медичних наук,
доцент Національного медичного університету ім. О. О. Богомольця