До «гострого живота» належить так звана «п’ятірка»

0
135
LACKLAND AIR FORCE BASE, Texas -- Wilford Hall Medical Center surgeons perform a laparoscopic appendectomy on a basic trainee while Dr. Delio Ortega (left), a general surgery resident, points out which direction the surgeons need to move inside the patient's abdomen. (U.S. Air Force photo by 2nd Lt. Ben Silva)

Будь ласка, не лякайтеся занадто «розумних» слів. «Гострий живіт» — це група різноманітних захворювань, об’єднаних тим, що всі вони потребують термінового хірургічного втручання — операції. А «больовий синдром» — це сукупність больових відчуттів, болів, що виникають при якійсь недузі.

До «гострого живота» належить передусім так звана «п’ятірка»: гострий апендицит, проривна (перфоративна) виразка шлунка чи дванадцятипалої кишки, гострий холецистит, гострий панкреатит і кишкова непрохідність. Кожний лікувальний заклад донедавна складав звіти — піврічний та річний — з аналізом результатів їх лікування. У свою чергу, річні результати підсумовувалися в межах усієї України і піддавалися вельми жорсткому розбору з подальшими теоретичними, практичними та організаційними висновками.

Декілька слів про біль як такий. Якщо людина цілком здорова, то жодних болів у неї ніде немає і бути не повинно. Біль є сигналом, інколи — негаразду, але може бути і сигналом катастрофи. Немає потреби доводити, як важливо в цьому розібратись, але слід уявляти, які труднощі можуть постати на цьому шляху, який геть несподівано виявляється вельми навіть слизьким. Річ насамперед у тому, що хоча біль — цілком об’єктивний, та у зв’язку з тим, що є результатом подразнення нервових закінчень, для них незвичайним, то сприйняття болю і зовнішня реакція на нього зовсім різні в різних індивідуумів. На одному полюсі тут люди-стоїки. Петро Багратіон при Бородині дістав осколкове поранення в ногу з ушкодженням обох кісток гомілки (по-вченому — відкритий осколчастий вогнепальний перелом), який лікарі в перший момент не розпізнали. Тож везли його з поля бою 112 кілометрів до Москви, у колясці, в сидячому положенні, і навіть лубок не наклали. Уявити важко, які достоту нестерпні болі він відчував, коли на вибоїнах трусилася його перебита гомілка і кісткові уламки терлись один об одного, травмуючи довколишні тканини. І при всьому цьому — ані стогону, ані скарги. Потім була ще й ампутація без усякого знеболювального, певна річ, — «дєло страховітєє страха», як написав ще в XI столітті літописець.

На протилежному полюсі — істерики (здоровенні дядьки, але часто значно слабкіші, ніж жінки), котрі від уколу в палець при аналізі крові непритомніють, а перед тим від жаху не кричать навіть, а волають і опираються. От і розберися тут.

Тепер розглянемо особливості больових синдромів при «гострому животі» в порядку зростання частоти захворювань, котрі його спричиняють.

Перше місце за частотою посідає гостре запалення червоподібного відростка (апендикса) — гострий апендицит (далі — ГА), але не хронічний. Саме на ГА припадає до 80 відсотків усіх випадків «гострого живота».

ГА — захворювання хамелеоноподібне. Усе ж приблизно у 80 відсотках перебіг його «типовий». Однак у 20 відсотках випадків «міняє забарвлення», як йому забагнеться. Розберімося у типових проявах больового синдрому. При ГА біль має місце завжди, безбольових форм практично не буває. Біль має постійний характер, без приступів, починається без видимих причин і поступово наростає. Мені завжди думалося, що велике й дуже важливе відкриття у медицині зробив би той, хто знайшов би якісь методи, щоб об’єктивно виміряти силу болю. Якщо ж залучити на допомогу фантазію, уявивши певну шкалу сили болю, за якою, припустимо, укол у палець оцінити в один бал, біль же нестерпний, навіть смертельний — у 10 балів, то первинний біль при ГА можна оцінити балів у 3-4, тобто як не дуже сильний. З таким болем можна і заснути, і поспати, однак зовсім спокійно хворий не спатиме — зберігатиметься відчуття, що скімлить десь у животі. Біль, повторюю, має постійний характер — без переймів і нікуди не віддає, лише інколи може відгонити в паху справа чи у стегні, але неодмінно посилюється при кожному фізичному напруженні — людина може ходити, хоч і скривившись, іноді навіть тримаючись рукою за бік, але ні бігти, ні йти швидко не зможе. Доволі часто біль починається вгорі, в ділянці під грудиною, але за 2-3 години переміщується, мігрує вниз і праворуч. За моїм особистим досвідом, симптом цей важливий і на нього можна покластись у правильному поставленні діагнозу.

Блювання для ГА нехарактерне, зате нудота спостерігається майже завжди. Температура в перші години захворювання нормальна або незначно підвищена — так звана субфебрильна. Висока температура в перші години може бути в маленьких дітей, але це вже не моя галузь. Треба ще попросити хворого покашляти: якщо набере повітря й кашляне, тут же схопиться за правий бік — відчує різкий біль.

Біль може бути підступним. Підступність полягає в тому, що десь на другу добу він починає слабшати. Відбувається так тому, що нервові закінчення, які сприймають біль, просто «втомлюються». Хворі при цьому вважають, що їм уже поліпшало, і категорично відмовляються від операції. Доводиться їх переконувати, бо відтермінування операції — величезний ризик не лише стосовно здоров’я, а навіть і життя. Усі ускладнення і неприємності при ГА практично завжди пов’язані із затримкою з операцією. Чи може статися так, що зменшення болю справді пояснюється тим, що запальний процес у відростку йде на спад? Так, може. Тут потрібно добре розібратись. Зробити це непросто, але цілком можливо — при певному досвіді лікаря, відома річ.

Ось приклад (хоча це й «діла давно минулих днів»). Найкращий клініцист України професор Василь Парменович Образцов оглядав хвору вдома і сказав: оперувати не будемо. Виходить зі спальні: гм, гм, можливо, доведеться оперувати. Далі — у передпокої вже йому шубу подають — повертається: оперуватимемо негайно! Це означає, що думка, може, навіть і підсвідома, працювала в нього весь час, аналізуючи ситуацію. Це і є клінічне мислення, без якого лікар не може бути лікарем.

Сам больовий синдром лише прелюдія до поставлення діагнозу, бо для повноцінного обстеження самої пальпації живота недостатньо. Необхідно ще надіти медичну рукавичку і дослідити малий таз: у чоловіків — через пряму кишку, в жінок — через піхву і пряму кишку. При цьому можна отримати дуже цінні відомості. Скажімо, якщо в жінки при відсуненні шийки матки пальцем убік виникає біль, то це говорить про наявність запального процесу в придатках матки; різка ж болісність при дотику до передньої стінки прямої кишки — про накопичення там запальної рідини.

Загальний висновок такий:

— больовий синдром у животі важливий для поставлення діагнозу лише з урахуванням усіх особливостей такого болю;

— правильно оцінити біль можна лише як складову всього комплексу проявів хвороби;

— не займайтеся ні самообстеженням, ні самодіагностикою: щонайменше це небезпечно для вашого здоров’я; і не вважайте себе компетентнішими, ніж спеціалісти, хоча, на жаль, нині багато хто саме так і вважає…

На другому місці за частотою больового синдрому стоїть виразкова хвороба, але про неї поговоримо вже наступного разу.

Євген ФЕДОРОВ,

лікар-хірург вищої категорії

НАПИСАТИ ВІДПОВІДЬ

Please enter your comment!
Please enter your name here